Aanmelden

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Huis tel nr.:

Mobiel tel nr.:

Afwijkend factuuradres?

Ja / nee:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Email adres:

Aanmelden voor:

Aanvulling:

Vragen

1. Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?

Ja: Nee: Toelichting

2. Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

Ja: Nee: Toelichting

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte –zoals een beroerte– of een ziekte van het zenuwstelsel?

Ja: Nee: Toelichting

4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

Ja: Nee: Toelichting

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

Ja: Nee: Toelichting

6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

Ja: Nee: Toelichting

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

Ja: Nee: Toelichting

8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

Ja: Nee: Toelichting

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

Ja: Nee: Toelichting

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?

Ja: Nee: Toelichting

10. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

Ja: Nee: Toelichting